被上诉人：____________________________________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被上诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
上诉人因____________（写明案由，即纠纷的性质）一案不服____________人民法院（写明一审法院名称）_______第_____号____判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：
请求事项：
______________________________________________________________________（写明提出上诉所要达到的目的）
事实和理由：
____________________________________________（写明上诉的事实依据和法律依据，应针对一审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）
此致
____________人民法院
上诉人：_____（签名或盖章）
_______年_______月_______日
附：本上诉状副本___份（按被上诉人人数确定份数）。
