(法人或其他组织)
编号：_____________
时间：___________地点：__________记录人：_________申请人名称：__________地址：___________________邮编：___________
法定代表人(主要负责人)姓名：__________
职务：______________联系电话：________________
被申请人名称：_________地址：__________________
申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：
事实与理由：
申请人盖章：
年 月 日
附：有关材料 份
