原告……（写明姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式
相同。）
本院在审理……（写明当事人的姓名或名称和案由）一案中，因……（写明原告不预交诉讼费；或者经传票传唤，无正当理由拒不到庭；或者到庭后未经法庭许可而中途退庭等情况）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
本案按撤诉处理。
本案受理费××元，由原告×××负担。
审判长×××
审判员×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员×××
