申诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，工作单位
，职务 ，住址 .（如申诉人系企业写单位
企业全称和所在地址）
法定代表人：姓名 ，职务 .
法定代理人：姓名（注明与申诉人的关系），性别 ，年
龄 ，工作单位 ，职务 ，住址 .
指定代理人：姓名 ，性别 ，年龄 ，工作单
位 ，职务 ，住址 .
委托代理人：姓名（是申诉人近亲属的，注明与申诉人
的关系），性别 ，年龄 ，工作单位 ，职务 ，
住址 .
被诉人：姓名 ，性别 ，年龄 ，民族 ，
工作单位 ，职务 ，住址 .（如被诉人系企业时，
写单位全称和所在地址）
（被诉人的法定代表人和仲裁活动代理人的填写项目与
申诉人的法定代表人和仲裁活动代理人相同）
申诉人 诉被申诉人 （案由）一案，本委依法公
开进行了审理，现已审理完毕。
查明：（事实情况）
本委认为 .依据《 》条 款，裁决
如下：
（应写明要求企业或个人应作为的行为及经济补偿办
法）。
（仲裁费用的负担）。
如不服本裁决，在接到仲裁裁决书的第二天起十五日内，向北京市 人民法院提出起诉。一方当事人期满不起诉又不执行的，另一方当事人可以申请人民法院强制执行。
首席仲裁员：
仲 裁 员：
仲 裁 员：
本件与原本核对无异。
年 月 日
（委 印）
书 记 员：
