法院刑事诉讼文书样式158 刑事自诉状 （自诉案件
用） ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃自诉人
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┃┠──────────────────────────────────────┨┃被告人
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案由和诉讼请求
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事实与理由
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证据和证据来源，证人姓名和住址 ┃┠──────────────────────────────────────┨┃
┃┠──────────────────────────────────────┨┃ 此致
┃┠──────────────────────────────────────┨┃ 人民法院
┃┠──────────────────────────────────────┨┃附：本诉状副本 份
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自诉人：
┃┠──────────────────────────────────────┨┃ 年 月
日 ┃┠──────────────────────────────────────┨┃
┃┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 注：1.本诉状供刑事自诉案
件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。 2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和
职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 3.“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。 5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
