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保险兼业代理机构名称 |
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许可证编号 |
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许可证颁发日期 |
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材料提交清单 | |
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1、办理保险代理业务人员名单 |
人数（ ）人， |
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见附件（ ） | |
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2、许可证原件正副本 |
见附件（ ） |
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3、前2年内代理保险业务基本情况表 |
见附件（ ） |
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4、前2年内本机构代理保险业务受到保险监管、工商、税务等部门的监督检查的情况说明 |
是否曾受到行政处罚？是（ ）否（ ） |
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具体违规事由，见附件（ ） | |
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5、前2年内本机构缴纳监管费缴清证明 |
监管费收据，见附件（ ） |
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6、代理业务人员继续教育证明 |
代理业务员人数（ ）人，培训证书（ ）份，见附件（ ） |
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7、保险公司委托代理意向书 |
代理保险公司数量（ ）家 |
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保险委托代理意向书见附件（ ） | |
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8、前2年内本机构履行保险代理合同的情况说明 |
见附件（ ） |
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联系人： 联系电话： 代理业务负责人： 申请机构盖章： 年 月 日 | |
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