时间：______年__月__日__时__分至__时__分
地点：__________________________________
案号：_______人仲案字[ ]第_______号
案由：__________________________________
调解主持人：____________________________
书记员：________________________________
申诉人：________________________________
委托代理人：____________________________
被诉人：________________________________
委托代理人：____________________________
第三人：________________________________
委托代理人：____________________________
调解情况：______________________________
附：
一、本文书是根据《人事争议处理办案规则》第二十二条的规定制作的。
二、仲裁庭开庭裁决前的调解，可使用本笔录；开庭裁决程序中根据当事人的意见再进行的调解，应记入庭审笔录。
三、本文书的“案号”一栏填写本案“受理通知书”等仲裁文书的同一个编号：“__人仲案字[ ]第__号”。
四、调解笔录是制作调解书、仲裁决定书的依据，应由双方当事人和主持人阅后在笔录最后一页的下方签字。一方或双方当事人拒绝签字的应记录在案。
五、增加的续页应注明页数。
