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单位名称 |
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单位代码 |
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姓 名 |
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性 别 |
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个人编码 |
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本市常住地址 |
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邮政编码 |
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外地常住地址 |
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邮政编码 |
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本人联系电话 |
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子女（或主要亲属） 电话 |
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所选异地 定点医院 |
医 院 名 称 |
医院等级 | |||||
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1． |
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2． |
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3． |
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单 位 意 见 |
（单位公章） 年 月 日 | ||||||
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备 注 |
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注：1．长期住外和易地安置离休干部在异地的定点医疗机构一年申报一次，确定后不得随意更改；
2．在南京和异地轮流居住的离休干部，也必须填报此表，赴外地居住之前，由单位将此表报市医保中心备案。
