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姓 名 |
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个人编号 |
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照 片 |
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工伤时间 |
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工伤部位 |
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医生填写意见 (必填) |
临床诊断情况： 住院原因： 住院约需时间： 住院约需费用： | |||
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□同意住院 □不同意住院 医师（副主任以上）签字： | ||||
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医院工伤保险管理部门意见 |
□同意住院 □不同意住院 （盖章） 年 月 日 | |||
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用人单位意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||
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工伤保险经办 机构意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
