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职工伤亡事故报告表

单位名称
 
单位地址
 
法定代表人
 
部门负责人
 
电话
 
单位工伤保险参保编号
 
职工工伤保险参保日期
         
职工姓名
 
性别
 
年龄
 
工种或岗位
 
身份证号码
 
入厂时间
         
事故发生时间
          
事故发生地点
 
伤害程度
轻伤   重伤   死亡
首诊医院
 
伤害部位
(注意只需明确写出具体的伤害部位,不要写伤害程度等描述性语言,如大拇指骨折就写大拇指即可)
事故经过及处理情况
填表说明:应写清事故发生的时间、地点,伤者的姓名、岗位职务及当时所从事的工作,受伤害的时的状态(是被派去工作还是正常的例行公事或是自己自作主张去的),伤者的情况(伤害部位和程度),事故的见证人,事故发生后伤者的第一就医时间,首诊医院名称,到哪个科诊治以及诊断结果。
   职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
证明人:此处要手签字。
 
经办人:        电话:             填表时间:       
填表说明:1、单位名称一栏需加盖单位公章
2、伤害程度一栏请划选择,个人主观确定即可
3、用人单位发生伤亡事故3个工作日内将此表报管辖地劳动保障行政部门
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