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送达回证

送达文书    （写明送达文书的名称和文号）
送达机关及送达时间 （写明移送机关名称，加盖 移送机关的印章）
xx年xx月xx日
受送达机关 （写明受移送机关名称）
收件人及收件时间 （收件人签名或者盖章） xx年xx月xx日
备   注  
备注：直接送达的，请将本送达回证填写后交还送达人；委托送达的，请将本送达回证填写后交还委托送达人；邮寄送达的，寄交xxx（写明送达机关名称），地址：xxx，邮编：xxx 。
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