申请人：（写明姓名或名称等基本情况）
被申请人：（写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
案由：
（简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实） 。
经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：
（协议的内容） 。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。
年 月 日
（行政复议机关印章）
申请人：（签字） 被申请人：（签字）
签收时间： 年 月 日 签收时间： 年 月 日
行政复议调解书
申请人：（写明姓名或名称等基本情况）
被申请人：（写明名称、地址、法定代表人姓名、职务）
案由：
（简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实） 。
经本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：
（协议的内容） 。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字后，即具有法律效力。
年 月 日
（行政复议机关印章）
申请人：（签字） 被申请人：（签字）
签收时间： 年 月 日 签收时间： 年 月 日
