| 建设单位 章 年 月 日 |
工程名称 |
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| 工程地点 |
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结构形式 |
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| 建筑面积 |
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地下面积 |
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| 层 数 |
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地下层数 |
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| 建筑高度 |
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造 价 |
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| 跨度 |
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长度 |
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| 联 系 人 |
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联系电话 |
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| 安全保证体系人员 |
性 别 |
年 龄 |
学 历 |
职 务 |
专 业 |
安全培训情况 | ||||||||
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| 监理单位 章 年 月 日 |
法人代表 |
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资质等级 |
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| 联 系 人 |
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联系电话 |
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| 地 址 |
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| 工地监理姓名 |
性 别 |
年 龄 |
学 历 |
职 务 职 称 |
专 业 |
安全培训情况 | ||||||||
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| 施工单位 章 年 月 日 |
计划施工 工 期 |
自 至 | ||||||||||||
| 资质等级 |
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安全生产许可 证 编 号 |
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| 法人代表 |
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项目经理 |
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| 联 系 人 |
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联系电话 |
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| 公 司 地 址 |
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| 公 司 电 话 |
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| 现场安全保证体系人员名单 | ||||||||||||||
| 姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
职 称 |
职 务 |
专 业 |
安全生产考核 合格证书编号 | ||||||||
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| 分包企业情况 | ||||||||||||||
| 企业名称 |
资质类别 |
资质等级 |
安全生产许可证号 |
负责人 | ||||||||||
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| 分包企业安全保证体系 | ||||||||||||||
| 姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
职 称 |
职 务 |
专 业 |
安全生产考核 合格证书编号 | ||||||||
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| 分包企业情况 | ||||||||||||||
| 企业名称 |
资质类别 |
资质等级 |
安全生产许可证号 |
负责人 | ||||||||||
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| 分包企业安全保证体系 | ||||||||||||||
| 姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
职 称 |
职 务 |
专 业 |
安全生产考核 合格证书编号 | ||||||||
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| 安全生产文明施工目标 |
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| 审 查 意 见 |
年 月 日 | |||||||||||||
| 领导审核： （公 章） 年 月 日 | ||||||||||||||
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