案由：________________________________________
调查机构：____________________________________
调查人：______________________________________
勘查时间：_______年_______月_______日_______时
勘查地点：____________________________________
勘查内容：____________________________________________________________。
涉案当事人：__________________________________________________________。
信访人反映情况：______________________________________________________。
被信访人说明情况：____________________________________________________。
实际调查情况：________________________________________________________。
处理意见：____________________________________________________________。
调查单位（盖章）：__________
_______年_______月________日
