姓名：__________________
单位：__________________
_______年______月_____日
上海市劳动和社会保障局
说明
一、从事特殊工种职工的基本情况及简历由单位填写。
二、单位填写的简历原则上需经本人确认。
三、本表工作（含缴费）年限栏不含折算工龄。
四、主管局、控股（集团）公司、区（县）社保中心审核时，应请单位提供相关的证明材料。
五、本表一式三份，分别由单位、主管局或控股（集团）公司和区（县）社保中心留存。
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姓名 |
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性别 |
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个人帐号 |
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参加工作年月 |
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工作（含缴费）年限 |
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特殊工种主要类别 |
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从事特殊工种年月 |
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家庭地址 |
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单位名称 |
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所在区、县 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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个人从事特殊工种经历 | |||||||||||
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起止时间 |
参保户名称 |
岗位名称 |
特殊工种类别 |
相关证明材料名称 | |||||||
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单位申报意见：
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
单位盖章 年 月 日 | |||||||||||
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本人意见：
本人从事特殊工种工作 年 月。
备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
签名（盖章）： 年 月 日 |
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主管局、控股（集团）公司审核意见：
审核部门（盖章）： 年 月 日 |
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区、县社会保险事业管理中心审核意见：
审核部门（盖章）： 年 月 日 |
