申请人：_____________ 性别：__________________
年龄：_______________ 民族：__________________
籍贯：_______________ 身份证号：______________
电话号码：_____________________________________
家庭住址：_____________________________________
工作单位：_____________________________________
邮编：_______________ 通讯地址：______________
申请单位：___________ 地址：__________________
法定代表人：_________ 职务：__________________
电话号码：_____________________________________
委托代理人：_________ 性别：__________________
年龄：_______________ 民族：__________________
电话：_________________________________________
工作单位：___________ 地址：__________________
被申请人：___________ 法定代表人：____________
职务：_______________ 地址：__________________
案由：因对_________________（单位）_______年_______月_______日_______号行政处罚决定不服，申请复议。
申请复议的要求：________________________________
申请复议的理由：________________________________
此致：______________
申请人：___________________
_______年_______月_______日
附：本申请书副本_______份。原行政处罚决定书_______份。证据_______份。
