抽样编号：□□-□□-68□□-□□-□□ 抽样日期：_____年____月____日
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生产单位 |
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生产单位地址 |
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法定代表人或负责人 |
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生产许可证 |
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电话 |
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邮政编码 |
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被抽产品名称 |
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规格/型号 |
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产品注册证 |
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产品执行标准 |
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最近生产该产品的时间、出厂检验报告书号 |
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未提供样品的原因 |
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计划何时生产 |
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抽样单位（盖章） 抽样人员签名： 联系电话： |
生产单位有关负责人签名： （盖章） | |||
附：
1、本证明一式三联，第一联（白）存根，第二联（绿）随总结材料上报，第三联（红）留生产单位。
2、被抽产品如有样品提供时，应及时通知抽样单位进行抽样。
