姓 名
单位名称
推荐单位
填表日期 年 月 日
（一式二份）
个人简历
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照
片 | ||
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籍贯 |
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民族 |
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政治面貌 |
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文化程度 |
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职 称 |
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创业年限 |
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电话 |
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手机 |
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个体工商户名称 |
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营业收入 |
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经营范围 |
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纳税额 |
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有无违法违规行为 |
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参加何社会公益活动 |
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个 人 主 要 简 历 |
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个人先进事迹
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（可续页） |
注：个人先进事迹介绍不超过1000字。
审批意见
申报企事业意见 法定代表人 签 章 年 月 日 区县政府意见 盖 章 年 月 日 市发展私营个体经济领导小组意见 盖章 年 月 日 市政府审批意见 盖章 年 月 日
