（此处印制公安机关名称）
受案登记表
（接报单位印章） 编号：
公（ ）行受字［ ］第 号
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案由 |
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案件来源 |
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报案时间 |
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报案方式 |
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举报人 |
姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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现住址 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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接报单位 |
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接报人 |
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简要案情：
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受案意见
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承办人： 年 月 日 | ||||||||
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受案审批 |
办案部门负责人： 年 月 日 | ||||||||
