( )___字第___号
___________：
你方与____________(对方当事人的姓名或者名称及案由)纠纷一案，本院于_____年___月___日向你方发出举证通知书，指定你方于_______年______月____日前向本院提交证据。现你方与_________(对方当事人的姓名或者名称)协商确定双方于_______年____月____日前完成举证，并向本院申请认可。
经审查，本院予以准许(或“不予准许”)。
___年____月____日
(院印)___________
附：
准许的通知书应当送达双方当事人。不予准许的通知书，人民法院可以口头方式告知申请人，并记入笔录，由当事人或代理人签名。
