赔偿请求人：_____________________
代理人（或委托代理人）：__________
赔偿请求人因赔偿义务机关_______于____年____月____日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿。赔偿请求是：__________________。
请求赔偿的事实和理由：___________________________________________。
此致
________行政机关
赔偿请求人：_______________
代理人：（或委托代理人）___
________年______月_______日
