云南省____人民政府行政复议办公室云南省____委（办、厅、局）行政复议办公室行政复议文书送达回证

案   由

受送达人

送达文书名称、字号

签 收 人

收到日期

送 达 人

送达方式

留置送达

（送达机关名称）该文书已经送达（当事人姓名或名称）处所（处所名称），（当事人姓名或名称）拒绝签收。二名见证人签名：

年    月    日

备    注