____有限公司债权登记申报表
（此表一式四份）
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债权人 |
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债权人身份证号码 |
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法定代表人 |
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委托代理人 |
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营业执照号码 |
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委托代理人身份证号码 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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债权形成原因 |
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债权性质 |
1．个人 □ 2．机构□ |
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合同情况 |
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（非合同类债权比照本栏要素填写）
合同名称：_____________________
合同金额（本金）：______________
合同编号资金（证券）存放或受理营业部名称：____________
约定收益：__________％
合同起止日期：_________
合作形式：_____________
1．两方口
2．三方口
3．其他（请注明）进账方式
1．现金口
2．转账口
3．银证转账口
4．票据口
a.现金支票口 b.本票口 c.汇票口
5．其他（请具体注明）合同约定情况有无债权担保
a.无口 b.有口
担保人名称：_________
金额：_______________
担保形式：
1．保证口 2．抵押口 3．质押口
有无诉讼、裁定或仲裁裁决
1．无口 2．有口
申报债权金额
大写：_____________________________________________________________
人民币小写（元）：__________________________________________________
债权人提交的债权_________________________
证据名称
备注：
1．本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；
2．债权申报人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律责任和后果由债权申报人承担；
3．债权申报人如与_____证券有多份有效债权合同，请按合同份数填写相应份数申报表。
债权人：_____________________
（委托代理人）：_____________
签名（章）：_________________
申报日期：_____年____月____日
债权登记说明
一、《有限公司债权登记申报表》填表说明
《______证券经纪有限公司债权登记申报表》（下称债权申报表）内容由债权人（或委托代理人）如实填写，各登记地点工作人员进行核对，编号由各登记地点工作人员填写。为便于债权人的填写，对债权申报表作以下说明：
1．债权申报表填写一式三份；
2．债权人一栏必须严格按照合同中的委托方填写；
3．委托代理人：机构债权人的委托代理人须提交法定代表人的授权书（法定代表人签字并加盖公章）和代理人的身份证等个人有效证件原件（仅作核对之用）及复印件；个人债权人还须提交经公证的授权委托书（授权委托书格式见附件）和代理人的身份证等个人有效证件原件（仅作核对之用）及复印件；
4．债权形成原因：是指委托资产、柜台债券、借款、担保、涉诉或其他形成的债权；
5．资金（证券）存放或受理营业部名称：＿证券＿营业部；
6．合作形式：资金存放在证券所属营业部为两方，资金存放在其他证券企业所属营业部为三方；
7．合同约定情况：指“合同情况”栏中未能涵盖的但债权人认为合同约定的重要内容；
8.非合同类债权比照“合同情况”栏中要素填写；
9．申报债权金额：（指本次申报总金额）；
10．债权人提交的债权证据名称：按照《债权人提供材料清单》的相关内容填写；
11．债权人（或委托代理人）签名（章）；机构债权人需加盖单位公章；个人债权人需债权人或委托代理人签字（章）；
12．本合同项下已支付本金与收益情况指以本次登记的合同为准，详细描述本合同项下已兑付的本金与收益情况；
13．在本证券企业历次合同履约情况指投资者历年在本证券企业所有已履约完毕的合同所获取的本金与收益情况；
14．债权人地址、甩话、邮政编码等要填写清楚。
二、债权人身份证明及债权凭证须提交原件，经与复印件核对无误后原件当即返还给债权申报人。由债权人填写的文件及提交的复印件一律为一式三份，所有复印件上均须加盖债权单位印章。债权人为自然人的，由债权人本人或代理人在复印件上签字。
三、债权人应按照《____证券经纪有限公司债权登记公告》中的要求准备相关资料的原件（仅做核对之用）和复印件，包括：
1．证明债权申报人主体资格的材料
（1）个人债权须提交的材料：个人债权人有效身份证件的原件（核对之后予以归还）及复印件。委托他人申报的，还须提交经公证的授权委托书和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对之后予以归还）及复印件。
（2）机构债权人须提交的材料：有效的企业法人营业执照、事业和社团法人登记证书等复印件（加盖登记机关印章和本单位公章）；法定代表人身份证明；委托代理申报的，还须提交法定代表人的授权委托书（法定代表人签字并加盖公章）和代理人的身份证等个人有效证件原件（核对之后予以归还）及复印件；
2．证明债权发生事实及其数额的相关资料（需加盖机构债权人印章或由个人债权人签字）
（1）各类合同书等债权原始材料及票据、划账单、存取款凭证、内部划转凭证、柜台划转凭证等原始履行凭证原件和复印件；
（2）如有财产担保，还须提交抵押合同、质押合同及相关的登记证件等担保原始材料原件和复印件；
（3）如涉诉，则须提供与诉讼有关的文件原件及复印件（包括已经完成或正在进行案件的起诉书、诉讼保全申请、保全裁定、案件受理通知书、生效判决、执行申请、法院执行裁定、法院执行通知书等）；
（4）能够证明合法债权发生、变更、存续及其金额的其他材料。
____有限公司清算组
____年____月____日
