请按照“附”正确填写本表各栏。
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①
请 求 人 |
姓名或名称 国籍或所 （代 表） 在地国家 | |
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邮 政 地址 联系人 编 码 姓 名 | ||
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姓名或名称 国籍或所 在地国家 | ||
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邮 政 地址 编 码 | ||
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② 专机 利 代 理构 |
名 称 代理机构 代 码 | |
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邮 政 地址 编 码 | ||
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代理人姓名 代理人 电 话 证书号 | ||
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③根据《专利法》第四十三条第五款、《专利法实施细则》第五十九条第一款规定，对专利局 □ ___年___月___日发出对下述专利申请的驳回决定 □ ___年___月___日发出对下述专利的撤销专利权决定 请求复审 □ ___年___月___日发出对下述专利的维护专利权决定 申请号或专利号_______________申请人或专利权人（代表）___________________ 发明创造名称____________________________________________________________ | ||
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④复审的理由及证明文件
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⑤附件清单
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⑥请求人或代理机构签章
年 月 日 |
⑦复审委员会处理意见
年 月 日 | |
附：
一、本表应使用中文认真填写一份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、本表第①、②栏，若请求人为申请人时，所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。
三、若请求人为提出撤销专利权的请求人，本表第①、②栏所填内容应与撤销专利权请求书中的内容一致。
四、本表第③栏中的方格□供填表人选择使用，若有方格后所述的情况的，应在方格内标上“√”号。
五、本表第④栏，应清楚扼要地叙述请求复审的理由。
六、本表第①和④栏填写不下时，应使用专利局制定的附页续写。
七、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，或由代理人签字或盖名章。未委托专利代理机构的，请求人为个人的，应由本人签字或盖名章；请求人是单位的，应加盖单位公章；有多个请求人的，由代表人签章。
八、应在《专利法实施细则》规定的期限内，缴纳复审费。
