申请人姓名（经营者）： ________
营业执照编号：__________________
档案编号： _____________________
填表日期：______年_____月_____日
|
经营者姓名 |
|
性别 |
|
年龄 |
| |||||
|
字号名称 |
|
开业日期 |
| |||||||
|
从业人数（人） |
|
资金数额（元） |
| |||||||
|
组成形式 |
|
经营方式 |
| |||||||
|
生 产 经 营 范 围 |
主营 |
| ||||||||
|
兼营 |
| |||||||||
|
经营场所 |
| |||||||||
|
经营者住所 |
| |||||||||
|
停（歇）业原因 |
停业时间 |
自 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||
|
经营者（签章） 年 月 日 | ||||||||||
|
工 商 所 调 查 意 见 |
|
市 县 工 商 局 审 查 意 见 |
| |||||||
执照码号：______ 执照注销日期______年______月______日
