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案由___________________________________
用地单位（人）_________________________
勘测时间_______________________________
勘测地点_______________________________
被邀参加人_____________________________
勘测人____________ 记录人_____________
勘测情况 (包括项目名称、四至方位、占地类型、占地面积、建筑面积等)
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附图： 比例尺： 北↑
用地单位签名：_________（盖章） 勘测人签名：_________（盖章）
被邀参加人签名：_______（盖章）
