______人民法院
报请核准假释案件的报告
（ ） 刑 字第 号
______人民法院：
______中级人民法院（或者本院）于______年______月______日作出了（______）___刑___执字第___号因罪犯______具有特殊情况，准予假释的刑事裁定。……（写明高级法院复核的经过和同意的集体意见）。现将罪犯______具有特殊情况的报告，______中级人民法院（或者本院）假释裁定书各十五份和全案卷宗一并报上，请予复核（或者核准）。
____年____月____日
（院印）
附：
本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百七十一条、第二百七十二条的规定制订，供中级以上人民法院将犯罪分子因有特殊情况，不受执行刑期限制而予以假释的案件报请复核时使用。如系中级人民法院报请高级人民法院复核的，文书名称应当写为《报请复核假释案件的报告》。
