____人民法院
民事裁定书
（ ） 执字第 号
申请执行人______________
被执行人________________
本院在执行_______________一案中，被执行人________不能履行生效法律文书确定的义务。因_________在案件审理期间，于____年____月____日自愿为被执行人提供保证，_______法院（或本院）据此未对被执行人的财产采取保全措施。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第（十一）项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第85条的规定，裁定如下：
一、保证人_________在保证责任范围内对申请执行人承担责任。
二、限被执行人_________于裁定书送达之日起___日内向申请执行人________清偿债务______元。
三、逾期履行的，本院将依法强制执行。
本裁定送达后立即生效。
审判员____________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员____________
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
4．当事人的基本情况
二、正文
1．写明案由。表述为：“本院在执行_________一案中，被执行人_______不能履行生效法律文书确定的义务。”在其中的空白处依次写明当事人的姓名或名称和案由，被执行人的姓名或名称。
2．提供执行担保的情况。表述为：“因____在案件审理期间，于___年___月___日自愿为被执行人提供保证，____法院（或本院）据此未对被执行人的财产采取保全措施。”在其中的空白处依次填写担保人的姓名或名称，提供保证的日期，财产保全的法院。如是因保证人提供保证而解除财产保全措施的，将“据此未对被执行人的财产采取保全措施，”改为“据此解除了对被执行人财产采取的保全措施。”
3．裁定的法律依据。表述为：“依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第（十一）项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第85条的规定，裁定如下：”。
4．裁定内容。表述为：“一、保证人_____在保证责任范围内对申请执行人承担责任。二、限被执行人____于裁定书送达之日起___日内向申请执行人_____清偿债务_____元。三、逾期履行的，本院将依法强制执行。”在其中的空白处依次填写保证人的姓名或名称，被执行人的姓名或名称，清偿债务期限，申请执行人的姓名或名称，清偿债务数额。
5．裁定的法律效力。表述为：“本裁定送达后立即生效。”
三、尾部
应当依次写明以下事项：
1．执行员署名。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4．书记员署名。
5．“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。
