____人民法院
民事裁定书
（ ） 执字第 号
本院在执行____________一案中，申请执行人____于____年____月____日向本院提出申请，要求不准被执行人____出境。
经审查，本院认为，____________。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第（十一）项之规定，裁定如下：
驳回申请执行人的申请。
本裁定送达后立即生效。
执行员____________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员____________
附:
一、首部
依次写明以下事项：制作文书的法院名称、文书名称、文书编号。
二、正文
1．写明申请边控措施的情况。表述为：“本院在执行____________一案中，申请执行人____于____年____月____日向本院提出申请，要求不准被执行人____出境。”其中的空白处依次填写当事人姓名或名称和案由，申请执行人姓名或名称，申请边控的日期以及被执行人姓名或名称。
2．在“经审查，本院认为____________，”之后的空白处写明对申请执行人的申请不能支持的理由。
3．裁定的法律依据。表述为：“依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第（十一）项之规定，裁定如下：”。
4．裁定内容。表述为：“驳回申请执行人____的申请。”
5．裁定的法律效力。表述为：“本裁定送达后立即生效。”
三、尾部
应当依次写明以下事项：
1．执行员署名。
2．制发本文书的时间（年月日）。即签发法律文书的日期，而不是承办人拟稿书写的日期。
3．制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧，要求上不压正文，下要骑年盖月，必须不偏不斜，保持公正、严肃，文字、国徽必须清晰。
4．书记员署名。
5．“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”，应将其制成专用印戳，由书记员将正本与原本核对无误之后，加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处，应盖校对章。
