（此处印制公安机关名称）
扣押物品、文件清单
（此处加盖公安机关印章） 公（ ）扣字［ ］第 号
|
案由 |
|
办案单位 |
| ||||
|
被扣押物品、文件持有人 |
|
性别 |
|
出生日期 |
| ||
|
现住址 |
| ||||||
|
工作单位 |
|
联系电话 |
| ||||
|
编号 |
名称 |
规格 |
数量 |
特征 |
备注 | ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
被扣押物品、文件持有人或者见证人（签名）：
年 月 日 |
承办人：
年 月 日 | ||||||
一式两份，一份交被扣押物品、文件持有人，一份附卷。
