云____政行复备字[ ]第 号
云____委（办、厅、局）行复备字[ ]第 号
_______________________（上级行政复议机关全称）：
本机关受理的_________________（申请人全称）不服________________（被申请人全称）一案，已审理结案。现依照《云南省行政复议规定》第五十条的要求，将案卷主要材料报送您机关备案。附案卷材料共______份________页，请查收。
联系人：__________（报送备案人姓名）
电话：______________________________
特此报告
附：１．行政复议决定书一份共______页；
２．申请人的行政复议申请书复印件一份_______页；
３．被申请人的行政复议答复书复印件一份_____页；
４．本案结案报告一份1页。
以上材料共______份
_______年_______月________日
行政复议机关行政复议专用印章
