委托单位： 住所地：________________________
法定代表人： 职务：__________________________
受委托人： 单位：__________________________
职务： 住址：__________________________
受委托人： 单位：__________________________
职务： 住址：__________________________
现委托上述受委托人在我单位与 因 纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人。
代理 人的代理权限为：__________________________
代理 人的代理权限为：__________________________
委托单位：_________
___________（盖章）
法定代表人：_______
