第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表

企 业 名 称

生产企业许可证编号

批准时间

注  册 地 址

邮政编码

电  话

生  产 地 址

邮政编码

电  话

异地生产地址

邮政编码

电  话

法定代表人

职称

学历

专业

企业负责人

职称

学历

专业

异地生产场地负责人

职称

学历

专业

联  系  人

联系电话

传真

电子邮件

企 业 类 别

          二类  □          三类  □

注 册 资 本

医疗器械专营企业

是  □   否  □

隶 属 单 位

 企业性质

异地生产范围

异地产品品种

异地生产场地基本情况

职 工 总 数

技 术 人 员 数

异地生产场所

状况（m2）

建筑总面积

其               中

生产面积

净化面积

检验面积

仓储面积

检验机构状况

总人数

技术人员数

企业意见

法定代表人签字：

年   月    日

企业盖章：

           年   月    日

审核意见

签字：                年   月    日

省食品药品监督管理局意见

                           年   月    日（盖章）

备   注