（ ） 字第 号
根据 档案记载或经调查(或向知情人 调查)，兹证明 [男或女， 年 月 日出生，于 年 月 日在 死亡。生前住 ，未婚，未收养子女]的亲属只有以下 人：
父亲： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
母亲： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
[或：根据档案记载或经调查(或经向知情人 调查)，兹证明 (男或女， 年 月 日出生，于 年 月 日在 死亡，生前住 ，未婚，未收养子女)的父亲 和母亲 已分别于 年 月 日和 年 月 日先于 死亡。 的亲属只有以下 人：
兄： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
妹； ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。]
中华人民共和国____省___市(县)公证处
公证员_____________________________
年 月 日
