______市____区（县）居住小区管理办公室：
____小区共有____套房屋，根据___套房屋的业主的要求，在业主自愿参加的基础上组建了____小区业主大会成立工作筹备组，并于____年__月__日正式开始工作。
____小区业主大会成立工作筹备组在业主自愿报名参选业主委员会的基础上于____年__月__日将选票、业主委员会章程（草案）、业主大会成立日期的通知及参选人资料进行逐户派发，成功地派发给了____套房屋的业主，并告知了居委会。
____小区业主大会工作筹备组于____年__月__日公开在小区所有业主有权监督的情况下进行了验票工作，收到选举文件的业主在选举规定的时间内（____年__月__日至____年__月__日）未收到50%对业主委员会章程的反对票，_____小区业主委员会章程获得通过，同盻___、____、……先生/女士未收到50%反对票，当选为____小区业主委员会委员。
____小区业主委员会成立工作请求了区（县）小区办进行指导，所有程序符合国务院《物业管理条例》规定。
____小区业主委员会由_____名委员组成，经业主委员会第一次会议选举产生业主委员会设主任一名、付主任__名。
根据国务院《物业管理条例》，特此备案。
____小区业主委员会____年__月__日
