______公安局
对保证人罚款段收保证金复核决定书
（存 根）
字[ ] 号
案件名称：________________________________
案件编号：________________________________
保证人：________性别：________年龄：______
住址：____________________________________
被取保候审人：_______ 性别：____年龄：____
罚款原因：________________________________
罚款数额：________________________________
批准人：__________________________________
批准时间：________________________________
办案人：__________________________________
办案单位：________________________________
填发时间：________________________________
填发人：__________________________________
