___公（ ）行拘
缓字[ ]第____号
被处罚人___ 性别____ 出生日期_________________
身份证件种类及号码____________________________
现 住 址 _____________________________________
行政拘留决定书文号 ___________________________
行政拘留期限 ________________________________
暂缓执行条件 行政复议/行政诉讼 ，担保人/保证金
承 办 人 _____________________________________
批 准 人______________________________________
填 发 人 _____________________________________
填发日期 _____________________________________
存根
