______人民法院
罚款决定书
（______）______刑字第______号
被罚款人______（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址）。
本院在审判______（写明当事人姓名和案由）一案过程中，______（写明被拘留人妨害刑事诉讼的事实和予以罚款的理由）。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十一条第一款的规定，决定如下：
对______罚款______元，限在______年______月______日前交纳。
如不服本决定，可以在收到决定书后向______人民法院申请复议。复议期间不停止执行。
____年____月____日
（院印）
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十一条第二款的规定制订，供各级人民法院在办理刑事案件中，对妨害刑事诉讼的行为人，依法决定罚款时使用。
二、制作本决定书时，可以参阅样式58的说明第二、三项。
三、本决定书的原本附卷，正本送达被罚款人和有关单位。
