填表机关：___________
填表日期：___________
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姓名 |
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别名 |
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性别 |
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民族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
健康状况 |
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家庭住址 |
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原户籍所在地 |
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罪名 |
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原判法院 |
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判决书号 |
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刑期 |
原判刑期 |
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附加刑 |
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原判刑期起止 |
年 月 日起 年 月 日止 |
刑期变动情况 |
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出监原因 |
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文化程度 |
原有： |
有何技术特长及等级 |
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出监时间 |
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现有： |
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主要犯罪事实 |
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家庭成员及主要社会关系 |
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本人简历 |
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改造表现 |
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服刑期间 奖罚情况 |
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分监区意见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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监区意见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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监狱意见 |
（签字） 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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备注 |
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