收养人：_____（姓名） 性别：____ 年龄：______
籍贯：_____ 职业：______
婚姻状况：________ 工作单位：____________
详细住址：_____________
送养人：_____（姓名） 性别：_____ 年龄：______
籍贯：____ 职业：____________
工作单位：______________
详细住址：_____________
被收养人：______（姓名） 性别：_____ 年龄：______ 籍贯：_______
根据《中华人民共和国收养法》的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：
1．收养原因：_____________________________________________________________________________________。
2．送养原因：_____________________________________________________________________________________。
3．收养人的权利和义务：___________________________________________________________________________。
4．送养人的权利和义务：___________________________________________________________________________。
5．其他事项：_____________________________________________________________________________________。
收养人：_____________________
送养人：_____________________
见证人：_____________________
协议订立时间：___年___月___日
协议订立地点：_______________
