申请人：________________________________________________
性别：__________________________________________________
年龄：__________________________________________________
工作单位：______________________________________________
住址：__________________________________________________
（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）
被申请人：______________________________________________
性别：__________________________________________________
年龄：__________________________________________________
工作单位：______________________________________________
住址：__________________________________________________
（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）
申请人与被申请人因_________________纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
一、事实和理由
______________________________________________________________________________________________________________
二、调解请求
______________________________________________________________________________________________________________
此致
___________调解委员会
申请人：__________
____年____月____日
