（ ）字第 号
申请人：_______________________
被申请人：_____________________
第三人：_______________________
申请人因对被申请人作出的____________具体行政行为不服向本机关申请行政复议。因本案情况复杂，根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定，本机关决定延长复议期限至______年______月______日。
复议机关______（盖章）
______年_____月_____日
注：申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
