（ ） 字第 号
继承人：_____，男，_____年_____月_____日出生，现住_____省_____市_____街_____号。
被继承人：_____，女，生前住_____省_____市_____街_____号。
查_____于_____ 年_____月_____日_____在_____（地名）死亡，死亡后在_____（地名）留有遗产。死者生前立有遗嘱。根据遗嘱，死者_____的遗产应由_____继承。
中华人民共和国___省___（市）公证处
公证员：__________（签名章或签名）
__________年_________月_________日
