委托人：________ 性别：________ 年龄：_________
住址：__________________ 电话：_________________
受委托人：______________ 职务：_________________
工作单位：______________ 电话：_________________
姓名：__________________ 职务：_________________
工作单位：______________ 电话：_________________
现委托上列受委托人在我与_______________因___________________________________纠纷一案中，作为我的_______________诉讼代理人。
代理人________ 的代理权限为：_______________________________________________________________
代理人________ 的代理权限为：_______________________________________________________________
委托人：_________（签名）
_______年______月______日
