检 申通[ ] 号
申诉人……（写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位及职务、住址）
申诉人______不服______人民检察院（______人民法院）以______罪对其免予起诉（或不起诉、判刑），（如经几级人民检察院复查应写明复查经过及结论）。申诉人以……（写明申诉理由）为由向本院提出申诉。
经本院审查认为，______人民检察院免诉决定[或不起诉决定（如果是人民法院的判决、裁定，应写为______人民法院的判决或裁定）]，事实清楚、证据确实充分，处理适当。申诉人______的申诉理由不能成立，驳回申诉。
_______年_______月______日
（审查刑事申诉案件专用章）
