致____________分行：
根据你行于______年_____月____日与我公司签订的贷款合同，由我公司以定期存单作抵押，你行同意向我公司发放总金额为______的贷款，贷款年利率为___％，贷款期限自______年______月______日至______年______月______日，现我公司提供以我公司存放于你行的定期存款作为上述贷款抵押品，该定期存款帐号为______，货币及金额______，期限自______年______月______日至______年______月______日，特设定本抵押书，本抵押书为上述贷款合同不可分割的组成部份。
在此，我公司授权你行：在我公司违反上述贷款合同的任何条款或不论什么原因未能按时归还上述贷款本金、利息及所有费用时，你行有权按贷款合同规定，从我公司上述定期存款中全额扣收我公司应还你行的本金、利息及费用。
我公司声明：
（1）本抵押书为不可撤销的，只要上述贷款本金、利息及所有费用尚未还清，本定期存款抵押书将继续保持有效。
（2）你行对本抵押书项下的权益不会因为对上述贷款合同的修改、补充、删除而受任何影响。
（3）在本抵押书有效期内若此定期存款发生转期，则转期后的定期存单即自动替代已作抵押的定期存单。未经你行同意，我公司不得以任何方式使用此已作抵押的定期存款。
抵押人_____公司（公章）：_____
授权人（签章）：______________
法定地址：____________________
日期：______年______月______日
附：
贷款抵押书是借款人向贷款人出具的承诺以自己的财产为抵押物作为如期偿还贷款本金、利息担保的书面凭证。
抵押书分标题、称谓、正文、落款等几部分：
① 标题。贷款抵押书的标题采用“抵押物（名称）＋文种”的拟题方式，如财产抵押书、股权抵押书等。
② 称谓。指致送对象，即贷款方的全称。
③ 正文。包括前言和主体两部分。
第一部分，前言。用简明扼要的语言概述贷款总金额、贷款年利率和贷款期限，作为设定抵押书的依据。并说明抵押的性质，“本抵押书为无条件和不可撤销的，为上述贷款合同不可分割的组成部分”。
第二部分，主体。包括抵押物、抵押保证、抵押物的处理、有效期四个方面的内容。
a.抵押物。包括抵押物的名称、规格、数量、价格、存放地点、保险险种及金额等几项内容。
b.抵押保证。最主要的应有三点：一是抵押抵押人合法拥有和实际有存在的；二是抵押物未曾抵押或转让给任何第三方；三是抵押物已办理投保手续。
c.抵押物的处理。写明在何条件下，贷款方有权依照规定程序及方式处理抵押物，以所得偿还贷款本息及费用。
d.有效期。何时生效，何时失效。
④落款。包括抵押人公章、授权人签字、公证机关公证章以及抵押书的成文生效时间。
