申请人：________________
住所：__________________
法定代表人：____________ 职务：____________ 电话：_______
委托代理人：____________ 工作单位：________ 性别：_______ 年龄：_____ 职务：_____ 电话：________
被申请人：______________
住所：__________________
法定代表人：____________ 职务：____________ 电话：_______
委托代理人：____________ 工作单位：________ 性别：_______ 年龄：______ 职务：____ 电话：_________
仲裁请求：
（1）裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
（2）仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：……（事实经过）……（要求被申请人承担责任的理由）
此致
_________仲裁委员会
申请人：________________
（盖章）
______年______月______日
附：1．_____________
2．_____________
注：
仲裁申请书，是争议一方当事人为维护自己合法权益，根据仲裁协议的规定，将已经发生的争议提请仲裁机构仲裁的书面请求。
仲裁申请书一般由首部、正文、结尾三部分构成：
第一部分，首部。一般包括：
① 标题。写明“仲裁申请书”即可。
② 仲裁机构名称（也可写在文尾），如：致中国国际经济贸易仲裁委员会。
③ 申诉人、被诉人名称、地址、法人代表、通讯号码。
第二部分，正文。主要内容有：
① 案由及仲裁依据（仲裁协议书或合同中的仲裁条款）。
② 申诉人要求。即赔偿金额、仲裁费用等。
③ 事实、争议及索赔理由。要引用合同原文有关规定、检验材料，叙述被诉人违约事实，交涉过程，估算经济损失或其他损失。
第三部分，结尾。一般包括：
① 指定仲裁员申明。
② 附件。包括与申请仲裁有关的全部材料的复印件。
③ 落款。包括申诉人或授权代表署名、签章、日期。
仲裁申请书写作时应注意如下几点：第一，事实清楚。第二，理由充分。第三，语言平缓。
