（ ） 字第 号
根据______省______市户籍管理机关档案记载（或根据实地调查），兹证明______，（男或女，______年______月______日出生）现户籍地在中国______省______市（县）______路______号，其住所地与户籍地一致（或在中国______省______市______路______号）。
中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日
