申请人：___________________
地址：_____________________
被申请人：_________________
地址：_____________________
案由：________________________________________________________________________________________________________
仲裁请求：____________________________________________________________________________________________________
事实与理由：__________________________________________________________________________________________________
此致
__________ 仲裁委员会
申诉人：_____（签名）
_____年_____月_____日
附：1．本申请书副本____份；物证____件；书证____件
2．证人姓名：________________
3．工作单位：________________
4．住 址：___________________
