申请人：（名称）__________________________________
住所地： _________________________________________
法定代表人：______________________________________
委托代理人：（姓名、工作单位）____________________
被申请人：（名称）________________________________
住所地：__________________________________________
法定代表人：______________________________________
申请人收到贵院（年份）_________经初字第______号《民事裁定书》。对该裁定书冻结申请人银行存款______万元的裁定不服，依法申请复议，事实和理由如下： ……
根据以上事实，申请人根据《民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对（年份）_________经初字第______号《民事裁定书》进行复议，作出变更裁定解除已被提走的______万元货物存款的冻结，并要求被申请人承担由于申请错误造成申请人的经济损失。
此致
_________人民法院
申请人：_____（盖章）
_____年_____月_____日
